Judicialização dos planos de saúde pode explodir até 2035

Porjaqueline florencio9 de dezembro de 2025, às 08:15.4 Minutos de Leitura97 Visualizações

Estudo do IESS projeta até 1,2 milhão de ações por ano e aponta falhas regulatórias, custos crescentes e falta de coordenação entre operadoras, Judiciário e governo. Entre em 2020 e 2024, o volume de ações aumentou 112%

A judicialização dos planos de saúde pode chegar a 1,2 milhão de novos processos por ano até 2035, caso não haja mudanças estruturais capazes de conter o avanço das disputas na Justiça. A projeção aparece no estudo “Judicialização na Saúde Suplementar: Desafios Regulatórios e Caminhos para a Sustentabilidade do Setor até 2035”, produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), em parceria com o juiz federal Clenio Schulze.

O relatório mostra que o fenômeno já cresce em ritmo acelerado. Entre 2020 e 2024, o volume de ações mais que dobrou — alta de 112% — até alcançar 298,7 mil novos processos em 2024, o equivalente a uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos. Mantido esse ritmo, o setor tende a enfrentar forte pressão financeira e regulatória, com impactos diretos sobre a previsibilidade dos serviços oferecidos aos beneficiários.

Os dados do estudo apontam que as causas da judicialização permanecem relativamente estáveis. Medicamentos lideram 35% das disputas, seguidos por tratamentos médico-hospitalares (30%), reajustes contratuais (20%), órteses, próteses e materiais especiais (10%) e home care (3%).

A concentração geográfica também é significativa. São Paulo responde por 38% das ações, seguido por Rio de Janeiro (15%), Minas Gerais (9%) e Rio Grande do Sul (8%).

Entre 2019 e 2023, a judicialização consumiu cerca de R$ 17,1 bilhões das operadoras. Em 2024, o setor movimentou R$ 350 bilhões em receitas, com lucro líquido de R$ 11,1 bilhões — números que, segundo o IESS, revelam robustez, mas também um ambiente pressionado por custos crescentes e imprevisibilidade regulatória.

Para o superintendente executivo do IESS, José Cechin, o estudo deixa claro que o tema exige articulação institucional. “A judicialização não é apenas um fenômeno jurídico; é um indicador de que nossas estruturas de diálogo, regulação e mediação ainda não estão funcionando como deveriam. Quando o Judiciário vira porta de entrada do sistema, todos perdem”, afirma.

Além disso, o estudo mapeia iniciativas consideradas bem-sucedidas no esforço de desjudicialização. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mantém a taxa de resolução acima de 90%.

Câmaras de mediação estaduais, como as do Rio de Janeiro e da Bahia, já evitaram mais de 80 mil processos desde que foram criadas. O sistema e-NatJus, gerido pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), soma mais de 272 mil notas técnicas e registrou alta de 40% nas consultas somente em 2024.

Rol taxativo

Em setembro, o Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu novos critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. A normativa determina que a cobertura só vale quando houver indicação médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de eficácia, recomendações de órgãos técnicos reconhecidos e registro na Anvisa.

A decisão é considerada favorável às operadoras e seguradoras e, segundo especialistas, tende a prejudicar pacientes com doenças raras ou pouco frequentes, já que os planos passam a não ser obrigados a cobrir tratamentos que não estejam previstos no rol de procedimentos.

Para o advogado Gustavo Clemente, especialista em Direito Médico e da Saúde, a decisão inaugura “um novo paradigma de segurança jurídica e responsabilidade para os hospitais”. Ele avalia que o impacto na judicialização deve variar conforme o prazo. “No curto prazo, é possível que haja um aumento de processos, especialmente para discutir a interpretação dos critérios, como o da comprovação científica de eficácia e segurança”, afirma.

Já no médio e longo prazo, Clemente acredita que a previsibilidade trazida pelo STF pode reduzir litígios, ao desestimular negativas infundadas e facilitar autorizações administrativas. O advogado destaca, ainda, desafios operacionais para os hospitais, que precisarão rever rotinas e capacitar equipes.

Projeções

Para os próximos 10 anos, o IESS projeta três possíveis trajetórias para a judicialização. No cenário pessimista, o volume de ações poderia chegar a 1,2 milhão por ano. No cenário considerado realista, haveria estabilização em torno de 400 mil processos anuais.

Já o cenário otimista prevê redução para cerca de 170 mil ações, resultado de medidas como o fortalecimento da mediação pré-processual, a criação de um NAT específico para a saúde suplementar e avanços em transparência regulatória.

Segundo Cechin, o futuro dependerá da capacidade de o setor implementar reformas. “O Brasil já mostrou que sabe construir soluções inteligentes: NAT-JUS, Conitec e NIP são provas disso. Falta agora integrar essas iniciativas em um modelo coerente, previsível e sustentável. A janela de oportunidade existe, mas não ficará aberta para sempre”, diz.

A conclusão do estudo mostra que a judicialização só deixará de ser a rota dominante se houver coordenação institucional, modernização regulatória e ampliação dos mecanismos administrativos para resolver conflitos. “O acesso à saúde não pode depender da capacidade individual de litigar. Nosso desafio é construir um sistema que funcione para todos, sem precisar do Judiciário como mediador permanente”, resume Cechin.

Com informações do Correio Braziliense

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